老人毫不猶豫地配合做完了全部術(shù)前準備。但鐘女士決定帶父親到廣州找專家看看,沒想治療結(jié)論和方案完全不同:是普通的胃食道反流,喝杯熱牛奶就好了。
如今,這位77歲、與心臟支架擦肩而過的老人每天定時不定時地喝杯熱牛奶,時時愜意地曬曬太陽。
近年來,屢屢出現(xiàn)的“心臟支架濫用、手術(shù)暴利”的報道不斷牽動人們敏感的神經(jīng)。作為最近20年來開展的改善冠心病引起的心肌供血不足,心臟動脈阻塞的新技術(shù),心臟支架,到底是“救命神器”,還是“過度使用”?被“濫用”到何種程度?
為何受青睞?
“很多人都害怕開刀,尤其在跳動的心臟附近做手術(shù)”
“一定程度過度”,“不恰當使用”,相對含蓄的詞語,卻依然聽來讓人心驚。那么,誰是始作俑者?記者在多地采訪發(fā)現(xiàn):
一是出于技術(shù)和風險的考量。相比于開胸搭橋手術(shù)來說,風險更小、更“微創(chuàng)”的支架,在一些中部地區(qū)和基層醫(yī)院,更受醫(yī)生和患者的青睞。
已有30多年心內(nèi)科診療經(jīng)驗的科主任嚴激表示:“很多人都害怕開刀,尤其在跳動的心臟附近做手術(shù)。而就醫(yī)生來說,也怕出現(xiàn)死亡病例,一是自己心理上有極大的陰影,二是也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前基層的實際情況是,心臟搭橋手術(shù)的死亡率依然很高。而心臟支架的技術(shù)難度就要小得多。目前安徽省已有約50家市級醫(yī)院可以開展心臟支架手術(shù),只要是有相關(guān)設備,再對醫(yī)生進行培訓,取得相關(guān)資質(zhì),這項手術(shù)的效果和安全性都有目共睹。”
二是其他因素。中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)學博士、心外科副教授孫宏濤說,在種種復雜因素的驅(qū)動下,國內(nèi)冠脈支架的置入有“擴大化”趨勢。中華醫(yī)學會心血管病學分會常務委員、北京大學人民醫(yī)院心血管病研究所所長胡大一說,目前有的地方冠狀動脈CT做得過泛。沒有臨床癥狀,做完CT檢查以后發(fā)現(xiàn)并不是很嚴重的病變,這些人中有的也進行了支架治療。“有的醫(yī)生在給患者解釋病情時可能帶有主觀色彩。比如醫(yī)生對患者說,你這個病,也能支架也能搭橋,但是支架是不開胸的,搭橋需要開胸動手術(shù),讓患者或家屬看著辦。這種解釋,有時容易誤導患者。”
差價有多大?
通常出廠價幾千元,到達患者手里變成了1至2萬元
記者了解到,在安徽省立醫(yī)院,國產(chǎn)支架價格是8000多元,進口的是12000元左右。在北京的大醫(yī)院里,前些年國產(chǎn)支架平均價格為1.1萬元,進口支架平均價格約為1.7萬元至2萬元。
記者從一些藥械代理商處了解到,醫(yī)用耗材的溢價通常是5倍,而心臟支架的溢價程度最高峰能達到出廠價的8至9倍。通常出廠價幾千元的心臟支架,到達患者手里已經(jīng)變成了1至2萬元。
而專家和醫(yī)生顯然不愿過多談及這一話題。廣東一位不愿意具名的心臟專家介紹,雖然支架是否存在“暴利”不好評判,但是支架利潤肯定是高的。
利潤去哪了?
經(jīng)手代理商、經(jīng)銷商、醫(yī)院等,每個環(huán)節(jié)加價兩成左右
心臟支架從出廠到患者手里,中間的巨大利潤究竟去到了哪里?安徽某地級市一位不愿具名的藥械代理商解釋說:“都在流通環(huán)節(jié)。”
記者了解到,很多支架生產(chǎn)企業(yè)不做市場,通過招商的方式進行。心臟支架生產(chǎn)企業(yè)把產(chǎn)品銷售給一級代理,依次還有大區(qū)代理、省級代理、地級代理、個人代理,每級代理都要有一定的加價作為利潤。
據(jù)這位藥械代理商介紹,一個心臟支架從生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)出來到消費者手中,要經(jīng)過獨家代理商、省級經(jīng)銷商或是地市的次區(qū)域各級經(jīng)銷商、醫(yī)院等多個環(huán)節(jié)。每個環(huán)節(jié)加價都在兩成左右,環(huán)節(jié)越多價格越高。“那么多人靠這個吃飯。尤其是獨家代理都是很有背景的人。如果從廠家直接到醫(yī)院,保證就沒有這么貴。”
“醫(yī)用耗材的溢價通常是5倍,心臟支架的溢價程度最高峰能達到出廠價的8至9倍。一個醫(yī)院能放多少個支架數(shù)量變化不大,醫(yī)藥代表要做的就是要讓自己的支架中標。所以要搞定招標的人,你懂的。還有配送費、開票費和醫(yī)院的返點。”
“支架確實賺錢,因為用的人多。支架、骨釘都是器械商最愛,競爭很激烈。能做到大醫(yī)院里的品牌都是‘有人’的。大牌子質(zhì)量差不多,大家就靠拼人脈。不過進口的質(zhì)量還是要好些。”這位醫(yī)藥代表說。
誰是獲益者?
醫(yī)療器械進入醫(yī)院必須給醫(yī)院和實施手術(shù)的醫(yī)生回扣
有人指出,醫(yī)療器械進入醫(yī)院的前后是一整條利益鏈,必須給醫(yī)院還有實施手術(shù)的醫(yī)生一定的回扣,回扣都是一對一的單線聯(lián)系,廠家直接對某個醫(yī)生,這是業(yè)內(nèi)的潛規(guī)則。記者對這個問題進行了采訪,對此部分醫(yī)生表示,這個問題比較敏感,是體制、管理等多種原因造成的。
北京阜外心血管病醫(yī)院的一位不愿具名的醫(yī)生認為,“醫(yī)生經(jīng)常背了‘看病貴’的黑鍋。例如先天性心臟病的封堵術(shù),技術(shù)費才1000元,還需要在主刀和2個大夫、3個助手之間分配,而封堵傘耗材的費用要1.8萬元。技術(shù)不可能比不上材料的價值。”
廣東一位心臟專家介紹:“醫(yī)生的技術(shù)不掙錢,做一臺手術(shù)下來,站幾個小時,每個醫(yī)生也就幾十塊上百塊。而支架的價格很貴,在于其定價很高。實際上,價格是物價部門在定,不是醫(yī)院能夠定的。”
安徽一位市級醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生說:“出廠價6000,給病人2萬。醫(yī)院環(huán)節(jié)存在加價15%的情況,但難道我們的技術(shù)水平不要體現(xiàn),醫(yī)生不要發(fā)工資?我們做這個手術(shù)是要吃射線的,對身體損傷很大。”
回扣驅(qū)使醫(yī)生多放支架?據(jù)這位心內(nèi)科醫(yī)生說,不排除個別不規(guī)范的小醫(yī)院有科室這么干,以及個別醫(yī)生拿回扣,故意多放支架,但是病歷都要經(jīng)常抽查。除非整個科室一個有良心的都沒有。“醫(yī)生第一個考慮的還是安全。絕大部分醫(yī)生沒有發(fā)財。”他說。一位醫(yī)藥代表表示,不排除給醫(yī)生回扣的情況。“醫(yī)生的回扣也會給,但是不是營銷費用中的大頭。一般是給大主任,他分不分就不知道了。”
68萬個
我國冠心病介入診療一年使用的支架數(shù)
記者從國家衛(wèi)生計生委了解到,我國心血管疾病介入診療技術(shù)近來逐年增加。其中,作為最主要的技術(shù)之一的冠心病介入診療全年超過45萬例,使用支架約68萬個。
2009年至2011年3年間,我國冠心病介入治療病例平均每例次置入支架1.59枚,2013年為1.51枚。據(jù)統(tǒng)計,美國2010年1月至2011年6月間平均支架數(shù)為1.4枚,西班牙1990年至2011年平均支架數(shù)為1.50枚,馬來西亞2007年至2009年平均支架數(shù)為1.58枚。
20倍
我國心臟病介入手術(shù)11年內(nèi)的增長倍數(shù)
近年來,我國心臟病介入手術(shù)急劇增長。據(jù)中國醫(yī)療外科植入專業(yè)委員會統(tǒng)計,2000年我國心臟介入手術(shù)的數(shù)量僅為2萬例,而到了2011年達到了40.8萬例,增長了20倍。
記者在北京、廣東、安徽等地采訪中,多位專家均承認,這一方面與現(xiàn)代社會心臟病發(fā)病率的急劇增長有很大關(guān)系,另一方面,過度使用心臟支架的情況在基層一定程度上存在。
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