讓參保群眾少花錢看好病
——邯鄲深化醫(yī)保改革便民惠民紀實
河北新聞網(wǎng)訊(通訊員賀付國 記者劉劍英)探索推進藥品和醫(yī)用耗材集中采購管控新機制、調(diào)整職工慢性病政策、啟動醫(yī)保社區(qū)試點改革、取消生育保險備案、設立慢特病醫(yī)保管理中心、加強特殊人群醫(yī)保工作……去年底,邯鄲市醫(yī)療保障局成立以來,聚焦醫(yī)保領(lǐng)域群眾關(guān)注的難點、痛點、堵點問題,創(chuàng)新實施便民、惠民、特保“三項為民工程”,用好參保群眾“救命錢”,致力破解“看病貴”難題。
智慧便民,讓參保群眾少跑路
“由于歷史原因,醫(yī)療保障信息化建設還處在一個相對滯后的水平,這與新時代醫(yī)保管理很不適宜。特別是在對定點醫(yī)藥機構(gòu)工作行為全過程管控、對參保群眾的經(jīng)辦服務、對基金監(jiān)管的技術(shù)支撐力量上,還有較大差距。”邯鄲市醫(yī)療保障局相關(guān)負責人介紹。基于此,該局把加強智慧醫(yī)保信息化建設作為重點改革事項之一,強化科技、人才支撐,控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率,實現(xiàn)機器助人、機器換人。
研發(fā)“掌上醫(yī)保”App,建立醫(yī)保手機業(yè)務經(jīng)辦平臺。設計制作政策宣講、信息查詢、費用繳納、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案、報銷結(jié)算等版塊,優(yōu)化支付、核算、監(jiān)控、分析和服務等醫(yī)療保障各環(huán)節(jié),實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務手機辦理“一機通”,讓信息多跑路、群眾少跑腿,提升參保群眾看病就醫(yī)購藥體驗,促進醫(yī)療保障工作快捷高效運行。
據(jù)介紹,該市以3個全覆蓋(覆蓋全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)、所有醫(yī)保險種、所有參保人群)為目標,對窗口處室、定點機構(gòu)、服務觸角等進行流程再造,實行服務窗口集中辦公,將醫(yī)保服務平臺建設延伸到基層,實現(xiàn)門診、住院、轉(zhuǎn)院、出院即時結(jié)算。特別是大病出院即報,讓百姓切實享受醫(yī)保改革紅利。該局重新標準化商業(yè)保險機構(gòu)協(xié)議約定,壓縮商業(yè)保險經(jīng)辦周期,優(yōu)化城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)居民意外傷害保險的經(jīng)辦流程,實現(xiàn)了商業(yè)保險的快捷高效結(jié)算。同時,根據(jù)參保群眾實際需求,制定“日間手術(shù)”納入醫(yī)保統(tǒng)籌的保障政策和管理辦法,將乳腺良性腫瘤、結(jié)腸息肉等疾病單一、沒有并發(fā)癥、適合“日間手術(shù)”的病種納入醫(yī)保,并逐步擴大保障種類范圍,使群眾就醫(yī)看病渠道更加便捷通暢。
邯鄲市醫(yī)療保障局還按照業(yè)務技能精湛、評審經(jīng)驗豐富、社會責任感強的原則,從全市各定點醫(yī)藥機構(gòu)遴選醫(yī)藥專家400余名,建立全市醫(yī)療保障專家?guī)?。同時從各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門遴選基金監(jiān)管專業(yè)人才100余名,建立全市醫(yī)保基金監(jiān)管人才庫,為醫(yī)療保障工作科學化、規(guī)范化、專業(yè)化運行夯實智力保障和技術(shù)支撐。
傾情惠民,讓群眾看病“少花錢”
為讓群眾“少花錢”“看好病”,邯鄲市開展了醫(yī)保支付方式、定點協(xié)議管理、醫(yī)療服務價格等系列改革事項,發(fā)揮醫(yī)療保障在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置等方面的作用,提高基金使用效率、醫(yī)保管理服務能力,不斷增強群眾獲得感、幸福感和安全感。
邯鄲是國家DRGs支付方式改革試點城市。DRGs中文翻譯為(疾病)診斷相關(guān)分類,是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度,合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500至600個診斷相關(guān)組,然后決定應該給醫(yī)院多少補償。這有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理,迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數(shù),減少誘導性醫(yī)療費用支付,有利于費用控制。
按照DRGs支付方式改革要求,邯鄲市將積極探索創(chuàng)建醫(yī)保支付方式改革機制,差異化組織實施單病種付費、床日付費、按人頭付費等多類型、復合式醫(yī)保支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)?;鹗褂眯б?,降低老百姓看病就醫(yī)負擔。今年,該市確定在市中心醫(yī)院、第一醫(yī)院、河北工程大學附屬醫(yī)院等5家基礎條件較好的三甲醫(yī)院先期開展,取得經(jīng)驗后分期分批逐步在全市二級以上醫(yī)院推行。
為從根本上破解“看病貴”難題,邯鄲市醫(yī)療保障局以降低藥價為核心目標,創(chuàng)建全市藥品和醫(yī)用耗材集中招標采購管控新機制。建設藥品采購平臺,建立藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務價格監(jiān)測信息發(fā)布制度,組織實施藥品、醫(yī)用耗材招標采購、配送及結(jié)算管理。將選擇邯鄲市民用量大、差價大的藥品作為首批集中招標采購藥品,讓參保群眾真正實現(xiàn)看病“少花錢”。
為保障各項改革舉措順利推進,邯鄲正在研究制定市縣兩級任務明確、權(quán)責明晰的醫(yī)?;鹗屑壗y(tǒng)籌管理制度,實現(xiàn)醫(yī)?;鹑行缘慕y(tǒng)收統(tǒng)支,為促進改革目標的落地落實提供制度保證。
聚焦難點,讓慢性病群體享受特保
據(jù)統(tǒng)計,目前邯鄲市慢性病、特殊病患者達21.68萬人。其中高血壓、糖尿病等慢性病患者17.98萬人,癌癥、透析、器官移植3種特種病患者3.7萬人。他們往往需要常年服藥,家庭承受著沉重的經(jīng)濟負擔。
為破解這一難題,經(jīng)過深入調(diào)研和精密測算,市醫(yī)療保障局決定建立邯鄲市慢特病醫(yī)保管理中心,制定出臺專門政策,著力加強慢特病管理,減輕患者用藥負擔。
即將成立的慢特病醫(yī)保管理中心實行“三定管理”,即定點便捷服務、定向配送藥品、定量控制費用;并在二級以上醫(yī)院和主城區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立慢特病醫(yī)藥服務站,采取信息化等手段,為慢特病群體主動開展各項服務,對慢特病患者所需藥品進行集中招標采購。目前,市醫(yī)療保障局正在進行全市慢特病患者藥品需求側(cè)調(diào)查,預計集中招標采購后,慢特病患者使用藥品平均價格能大大下降,將減輕慢特病患者群體經(jīng)濟負擔。
為進一步釋放改革紅利,該市研究擴大了慢性病種醫(yī)療保障范圍,在原有病種基礎上,新增甲亢、帕金森病、股骨頭壞死、強直性脊柱炎等8種慢性病病種,將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢性病保障范圍由11種擴大到19種,讓更多慢性病患者能夠享受到門診慢性病醫(yī)保待遇。同時,再次提高慢性病保障標準,將職工醫(yī)保門診慢性病病種報銷標準由1500元至2300元提高到2000元至3000元,減輕長期吃藥的慢性病患者經(jīng)濟負擔。
建立健全醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度,對因病致貧、返貧群眾給予及時有效救助,是醫(yī)療保障工作的重中之重。市醫(yī)療保障局提高特困群體醫(yī)療保障待遇,在基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“三重保障”基礎上,整合基本醫(yī)保、大病和醫(yī)療救助保障資金,提高統(tǒng)籌保障能力,對特困群體醫(yī)療保障進行兜底,有效遏制因病致貧、返貧。
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